随机临床试验：rituximab维持治疗EGPA未优于azathioprine

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）是一种少见的抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎，以哮喘、嗜酸性粒细胞增多及多器官肉芽肿性或血管炎受累为特征，诊治常需多学科协作^[1]。糖皮质激素虽能控制病情，但复发与激素依赖十分常见，一项欧洲大队列显示血管炎复发的12年累积发生率达41.2%，两年内激素依赖的哮喘和/或鼻鼻喉症状比例高达66.4%^[7]。2023年循证指南建议达到缓解后考虑维持治疗，但比较不同维持方案的数据有限^[1]。在白细胞介素-5通路生物制剂已被证实对复发或难治性EGPA有效^[2,5]的同时，利妥昔单抗在EGPA的证据主要来自病例系列^[3]；而在其他ANCA相关血管炎中，利妥昔单抗与硫唑嘌呤的头对头维持治疗研究已经开展^[4]，针对复发患者的RITAZAREM试验更显示利妥昔单抗优于硫唑嘌呤^[6]。该药能否在EGPA中取得同样优势，正是本研究要回答的问题。

这项由研究者发起的双盲、双模拟、优效性随机试验在法国36家医院纳入98例新诊断或复发性EGPA患者，均为标准诱导治疗后达到血管炎缓解（伯明翰血管炎活动评分0分）30至360天内入组，随机接受每6个月一次500 mg静脉利妥昔单抗（共18个月）或每日口服硫唑嘌呤（24个月），两组均接受预定义的泼尼松减量方案。主要终点为28个月内泼尼松≤7.5 mg/d时的总缓解持续时间。结果显示，利妥昔单抗组平均缓解时间为91.1周，硫唑嘌呤组为96.0周（P=.38），差异无统计学意义；整个研究期内维持缓解者比例分别为34.7%和22.4%（RR 1.51，P=.18），血管炎复发为14.3%对18.4%，哮喘或鼻窦炎加重为32.7%对38.8%。利妥昔单抗组严重感染发生率更高（46.9%对24.5%），主要源于严重新冠病毒感染；硫唑嘌呤组1例死于新冠。

这项研究的意义在于表明，EGPA缓解期维持治疗中利妥昔单抗并不优于硫唑嘌呤，这与复发型ANCA相关血管炎中利妥昔单抗的优效证据形成对照^[6]，提示不能将其他ANCA相关血管炎的维持治疗经验简单外推到EGPA。同时，两组血管炎复发率均不高，但各约三分之一的患者仍出现哮喘或鼻窦炎加重，与EGPA中激素依赖气道鼻窦症状高发的队列观察相符^[7]，而针对嗜酸性粒细胞通路的生物制剂在复发或难治性EGPA中已有阳性结果^[2,5]，其在维持治疗中的定位值得进一步厘清。

当然，98例的样本量有限，且试验跨越新冠疫情，两组严重感染的差异主要由新冠驱动，削弱了安全性比较的可解释性。EGPA维持治疗的最优药物选择、疗程长短以及如何兼顾嗜酸性炎症相关症状，仍有待后续研究回答。