李俊杰教授谈HER2阳性早期乳腺癌小分子TKI序贯治疗

HER2阳性早期乳腺癌的治愈阶梯是逐级搭起来的：在辅助化疗基础上加用一年曲妥珠单抗的两项试验联合分析^[1]，以及化疗后曲妥珠单抗对比观察、事件数127对220的HERA研究^[2]，为抗体辅助治疗提供了关键证据；新辅助治疗后仍有残留浸润病灶者预后更差，KATHERINE研究为此评估了辅助T-DM1对比曲妥珠单抗^[3]；而在多线治疗后的晚期人群，HER2CLIMB证实图卡替尼联合曲妥珠单抗和卡培他滨较安慰剂联合延长PFS，1年PFS率为33.1%对12.3%^[4]。但早期治疗中抗体、ADC与TKI如何排序衔接，以及达到pCR者中谁仍有复发风险，长期缺乏清晰答案。

2026年10月17日，第21届上海国际乳腺癌学术会议期间，复旦大学附属肿瘤医院李俊杰教授在【肿瘤资讯】访谈中给出系统梳理：紫杉类联合曲妥珠单抗、帕妥珠单抗，必要时加入卡铂，仍是当前新辅助治疗的重要标准方案，曲帕双靶的基石作用在新的药物组合中得以延续。DESTINY-Breast11研究在保留THP骨架的前提下比较不同前序治疗，T-DXd序贯THP组的pCR率为67.3%，剂量密集多柔比星联合环磷酰胺序贯THP组为56.3%，前者中HR阳性与HR阴性患者的pCR率分别为61.4%和83.1%；这一序贯策略已于2026年5月16日获FDA批准，用于HER2阳性乳腺癌成人患者的新辅助治疗^[5]。

谈及TKI的临床价值，李教授从机制切入：曲妥珠单抗、帕妥珠单抗作用于受体胞外区域，ADC经抗体识别靶点并递送载荷，小分子TKI则作用于细胞内激酶域，p95HER2截短形式与下游信号通路持续激活等潜在耐药背景，为细胞内抑制提供了切入点；奈拉替尼在曲妥珠单抗为基础治疗后的延长辅助，在ExteNET研究中带来5年2.5%的绝对iDFS获益^[6]。他同时强调pCR并不意味着风险清零，初始肿瘤负荷大、淋巴结受累多的患者即使达到pCR，也应把基线风险纳入后续治疗与随访决策，ctDNA等新工具则为识别残余风险提供了研究方向。

与既往证据分别聚焦残留病变的辅助强化^[3]和晚期TKI联合方案^[4]相比，此次访谈把讨论推进到全程布局层面：以机制互补而非同类叠加来安排药物序贯，以基线风险而非单一pCR结果决定强化与随访。局限也很明确：治疗前区分敏感人群的成熟生物标志物仍缺，ctDNA阳性后调整治疗能否改善预后、经ADC及双靶治疗后仍有残留者的最优后续方案，均待前瞻性研究回答。