乳腺癌系统治疗的最新进展

乳腺癌全身治疗的版图是随生物标志物认知逐步展开的。1987年一项经典研究在189例原发肿瘤中发现约30%存在HER2/neu基因2至20倍以上的扩增，且其预测总生存与复发的价值独立于激素受体状态等已知预后因素^[3]；而在激素受体阳性（HR+）疾病一端，内分泌耐药长期是核心瓶颈，体细胞改变、表观遗传变化与肿瘤微环境改变均被证实参与其中^[1]。临床上曾以mTOR抑制剂应对——依维莫司联合依西美坦对比依西美坦加安慰剂的三期试验纳入724例非甾体芳香化酶抑制剂治疗后进展的患者，以无进展生存为主要终点^[2]——但耐药后方案如何排序、HER2非扩增人群能否从HER2靶向药物中获益，仍悬而未决。

这篇综述梳理了2020年以来各生物亚型全身治疗的演进，主线是肿瘤分子检测与胚系检测共同驱动的个体化策略。HR+/HER2-疾病中CDK4/6抑制剂仍是基石，PI3K通路抑制剂、口服选择性雌激素受体降解剂与抗体偶联药物（ADC）重塑了内分泌耐药后的管理：T-DXd已在仅经内分泌治疗、未接受转移性化疗的HER2低表达乃至超低表达（IHC 0伴膜染色）患者中完成对比医师选择化疗的三期评估^[6]，CDK4/6抑制也向早期延伸——ribociclib联合非甾体芳香化酶抑制剂对比其单药用于II或III期患者三年，主要终点为无浸润性疾病生存^[7]。HER2阳性疾病中，T-DXd于2020年即在既往治疗后的HER2阳性转移性乳腺癌患者中显示持久抗肿瘤活性^[9]，继而在既往曲妥珠单抗和紫杉烷治疗后的人群中无进展生存优于T-DM1^[8]，并拓展至HER2-low人群（557例随机，88.7%为HR+）^[4]；三阴性乳腺癌则因免疫检查点抑制剂在转移性与早期疾病中均改善结局而改观，新辅助帕博利珠单抗联合化疗显著提高病理完全缓解率^[5]。

综述的推进在于把散点式突破整合为跨亚型的策略叙事：ADC前移正在重塑HER2阳性治疗范式，HER2的表达也从“扩增与否”演化为阳性、低表达至超低表达的连续可靶向谱^[4][6]；治愈性治疗则日益强调按风险对治疗做升级或降级。

作者同样点明未解之处：治疗排序、预测性生物标志物的识别、循环肿瘤DNA等新工具的整合，以及高价药物的可及性公平，仍是这一快速演进领域下一步必须回答的问题。