类风湿关节炎b/tsDMARD减量策略24周非劣效于维持治疗

对在生物制剂或靶向合成DMARD（b/tsDMARD）治疗下达到持续低疾病活动度（LDA）或缓解的类风湿关节炎患者，能否安全减量一直是治疗管理中的现实难题。较早的证据并不乐观：系统综述估计，减量或停用TNF抑制剂后的复发率约为26%—49%^[4]，而停用DMARD者一年复发率可达56%—87%，逐步减量则被认为可能限制这一风险^[5]。观察层面，DRESS研究的10年随访显示，在疾病活动度引导的剂量优化下，平均疾病活动度保持在低位，用药量从基线的97%降至第10年的56%^[2]。但减量虽被视为实现更个体化、动态治疗的有吸引力策略，适合人群的界定与复发预测始终悬而未决^[1]——例如稳定缓解患者中选择减量者12个月复发率为37%，高于维持治疗者的20%^[3]。

10月6日在线发表于《Arthritis & Rheumatology》的一项韩国多中心随机非劣效试验提供了直接的检验证据。全南大学医学院的Dong-Jin Park等人纳入在稳定剂量b/tsDMARD治疗下、以DAS28-ESR定义的LDA维持至少6个月的患者，随机分入逐步减量组（171例）或剂量维持组（177例），随访24周。符合方案人群中，维持组与减量组分别有89.6%和88.2%的患者保持LDA，风险差异为−1.43个百分点（95%CI −8.9～5.23），满足非劣效标准，全分析集结论一致。病情加重的患者大多在方案指导的治疗再上调后重新达到LDA；两组次要结局总体相当，部分疾病活动度指标偏向维持组，不良事件在两组均少见。

这一结果把既往以观察性数据为主的支持性证据推进到随机非劣效试验的层面，表明在谨慎选择患者、密切监测并及时再上调治疗的前提下，结构化减量可在24周内维持疾病控制，减少治疗负担并保持健康相关生活质量，也呼应了将减量纳入个体化、动态治疗的设想^[1]。病情加重后经恢复治疗多能重新控制，这一点与既往减量研究中的观察相一致^[3,5]。

不过，24周的随访期相对有限，而剂量优化的长期效果在DRESS研究中历经10年方得到刻画^[2]；部分疾病活动度指标偏向维持组也提示减量并非对所有患者同样稳妥。哪些患者最适合减量、如何更可靠地预测复发，仍有待进一步研究回答^[1,3]。