PULSAR 放疗联合免疫治疗用于高危晚期肝癌

晚期肝细胞癌的系统治疗在2017年之前仅有抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂可用，免疫检查点抑制剂登场后，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗已或即将成为一线标准，但预测性生物标志物与更有效的联合策略始终是突出缺口，与系统或局部治疗的联合被视为最有前景的机会 ^[1]。卡瑞利珠单抗联合rivoceranib对比索拉非尼的三期试验CARES-310巩固了“免疫+抗血管”的获益 ^[2]，而应答仅见于部分患者，机制上也发现NASH相关HCC中抗PD-1治疗会扩增耗竭样CD8+PD1+T细胞而不引发肿瘤退缩 ^[3]。放疗与免疫协同的依据则早有铺垫：临床前研究显示放疗诱导免疫原性细胞死亡、释放肿瘤抗原，配合免疫佐剂与CTLA-4阻断可激发强抗肿瘤免疫与远隔效应 ^[4]，检查点抑制剂与局部区域治疗如何联合也因此成为HCC开发中被反复讨论的议题 ^[5]。

在这条脉络下，Samsung Medical Center于2026年10月21日登记了2期试验NCT07884877，面向高危晚期肝细胞癌，计划入组38人，10月15日启动，目前正在招募。研究为单臂、无对照设计：受试者在继续原有基于免疫检查点抑制剂的免疫治疗之外，接受2至3次PULSAR（个性化超分割立体定向自适应放疗），间隔3至4周，且每次治疗前重新调整放疗计划；主要终点是开始PULSAR后12个月时存活且无进展的受试者比例，同时记录联合方案的医疗问题，结果将与已发表的单纯免疫治疗数据比较。受试者还需定期采血、填写症状问卷，并接受最长3年的复查与影像随访。登记信息将这一组合的机制线索概括为“放疗诱导的免疫启动”。

这项设计的看点在于把放疗的节律本身当作干预变量：PULSAR的既往研究已于2021年提示，放疗剂量与时间安排在与检查点阻断联合时会影响肿瘤控制 ^[6]；2026年一篇综述也指出，外照射放疗联合免疫治疗改善了不可切除或晚期HCC的结局，目前有超过20项相关试验在进行 ^[7]。本试验把“超分割加逐次自适应改计划”嵌入进行中的免疫治疗，以12个月无进展率检验“免疫启动”能否转化为更长的疾病控制，指向的正是 ^[1] 所呼吁的更有效联合方案。

局限同样清楚：单臂、38例的规模只能与历史文献对照，难以排除选择偏倚；主要终点为12个月无进展而非总生存；在肝功能参差的晚期人群中叠加立体定向放疗与免疫的安全性，有待该试验自身的不良事件数据回答，而哪些患者能真正从“免疫启动”中获益，仍缺乏可用的生物标志物 ^[1][5]。