2026 SIBCS：陈洁教授谈高pCR时代乳腺癌外科降阶的“进”与“守”

新辅助化疗后乳腺与腋窝淋巴结被完全清除并达到病理完全缓解（pCR）的患者预后更佳，这一现象在多柔比星方案治疗局部晚期乳腺癌的队列中即有描述 ^[2]；随后的大样本汇总分析确立了严格的pCR定义——乳腺与腋窝均无浸润性及原位癌残留，并证实其在三阴性、HER2阳性等亚型中的预后判断价值 ^[1]；荟萃分析进一步显示pCR者无事件生存风险显著降低，三阴性亚组低至HR 0.18 ^[4]。但标准化疗下三阴性乳腺癌pCR率仅约三分之一，CALGB 40603评估了加用卡铂或贝伐珠单抗能否提高pCR率，代价却是更重的血液学毒性等不良反应 ^[3]。换言之，pCR的价值早已明确，领域真正的卡点是：当pCR率足够高时，外科该退到哪里。

第二十一届上海国际乳腺癌学术会议期间，四川大学华西医院陈洁教授给出了来自临床一线的回答。据其引述邵志敏教授的报告，复旦大学附属肿瘤医院相关研究中pCR率已提高至80%甚至90%以上。美国已有研究对多次空芯针穿刺证实无残留的患者随访5年，总生存未见差异，但研究数量少、随访有限，故影像学达完全缓解者目前仍认为需要手术；保乳范围则可依退缩模式调整，向心性退缩可适当缩小切除，筛状退缩仍需按原病灶范围切除。腋窝降阶进展更快：借助TAD、RISAS等技术，新辅助前淋巴结阳性、治疗后转阴者经活检证实无残留即可免于清扫；华西团队的三示踪技术假阴性率约2%，适用人群已从治疗前N1扩展至N1-N3，且不再要求治疗后腋窝临床转阴，结果预计12月在SABCS口头报告。

这一访谈的推进之处，在于把降阶的讨论从“少切”推向“不切”与“无创判断”。陈洁教授提醒，病理这一金标准同样存在取样误差——约1cm的肿瘤可能需数百张乃至上千张切片，或可解释部分pCR患者日后复发；未来整合影像、超声、多组学与空间转录组，辅以AI预测模型，有望更完整地识别残留肿瘤，肿瘤边界预测模型甚至可能为保乳切缘及腋窝状态判断提供比查体和常规病理更精细的参考。转化层面，缺氧应答自HIF-1α、VHL等经典通路以来即被视为重要方向，但关键靶点常因参与正常生理而难成药；Zhang Qing教授聚焦氧感知系统中相对特定的信号分支，提示此类靶向药物若与新辅助化疗、免疫治疗联合，有望进一步提高pCR率、为外科降阶创造条件。

当然，未决问题依然清楚：豁免手术的证据仍少且随访有限；多组学与AI路径会增加检测成本；边界预测模型与无创评估腋窝淋巴结的设想，均需前瞻性临床研究验证其肿瘤学安全性。