重度AS合并CAD患者TAVI PCI研究：TAVI先行非劣于PCI先行

经导管主动脉瓣置换（TAVI）的治疗范围在过去十余年间不断拓宽：从无法手术的患者，到高危、中危乃至低危人群，一系列随机试验逐步确立了其在重度主动脉瓣狭窄治疗中的地位^[3][4][2][5]。随着接受TAVI的人群扩大，合并冠心病（CAD）的问题日益凸显——约一半TAVI候选者合并CAD，但CAD的有无与严重程度对术后结局的影响仍存争议^[1]，一些里程碑式随机试验甚至将显著冠心病患者排除在外^[6]。在实践中，对显著冠脉病变先行经皮冠脉介入（PCI）一直是等待随机证据期间的常规策略^[1]；然而当TAVI与PCI都需要实施时，两项操作孰先孰后，始终缺乏随机对照层面的答案。

近日《新英格兰医学杂志》在线发表的TAVI PCI研究正是对这一问题的直接回应。这项由德国29家高容量心脏瓣膜中心共同完成的随机对照试验，在随机对照层面直接比较了“TAVI与PCI均已计划时”两项操作的先后顺序。结果显示，对于重度主动脉瓣狭窄（AS）合并CAD的患者，TAVI先行策略在随机化后1年主要复合终点方面非劣于PCI先行策略，但未显示优效；全因死亡两组均为9.5%；值得注意的是，TAVI先行组BARC 3a型出血发生率更低。

这一结果把该领域从“依惯例PCI先行”推进到“有随机证据支持的顺序选择”。此前，PCI先行更多基于通行做法而非随机数据^[1]；如今，TAVI PCI研究表明，在两项操作均已计划的前提下，先做TAVI并不带来更差的1年结局，还可能减少BARC 3a型出血，为术者结合患者具体情况灵活安排干预顺序留出了空间。结合术前冠脉CT造影与病变功能学评估等手段的进展^[1]，这类患者的血运重建决策有望更加个体化。

当然，解读这一结果仍需谨慎：其适用前提是TAVI与PCI均已计划，并未回答哪些患者真正需要血运重建；目前报告的是随机化后1年结局，更长期结果尚待观察；研究在德国高容量中心完成，向其他医疗环境的外推性有待检验，且总体结论为非劣而非优效。此外，TAVI术后冠脉事件的发生与管理本身数据仍少^[1]，这些问题都有待后续研究进一步回答。