ESMO 2026

对不适合或拒绝顺铂的肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者，围手术期维恩妥尤单抗（EV）联合帕博利珠单抗的 III 期证据已经站住：KEYNOTE-905/EV-303 从设计上就是三臂，比较帕博利珠单抗单药、帕博利珠单抗联合 EV 与单纯根治性膀胱切除加盆腔淋巴结清扫 ^[2]；2026 年发表于 NEJM 的 III 期结果共随机 344 例（170 例对 174 例），主要终点为无事件生存（EFS），中位随访 25.6 个月 ^[1]。综述已把 EV-303/KEYNOTE-905 与 NIAGARA、EV-304/KEYNOTE-B15 并列为显著改善 EFS、总生存与病理缓解的围手术期研究 ^[3]，澳大利亚指南也将其视为开启围手术期免疫治疗与 ADC 新时代的关键试验 ^[6]。

本次 ESMO26（摘要 4733O，Anders Ullén 报告）报的不是主试验更新，而是一项事后探索性三臂分析：255 例同期随机、顺铂不适合的 MIBC，EV+帕博利珠单抗 85 例、帕博利珠单抗单药 83 例、单纯手术 87 例，用以拆解两药各自的贡献。疗效呈清晰梯度：2 年 EFS 为 75.8%、55.8%、41.0%，对手术的 EFS HR 分别为 0.40 与 0.71；3 年 EFS 为 69.5%、49.6%、37.4%；pCR 为 58.8%、25.3%、10.3%，病理降期为 65.9%、33.7%、14.9%；OS 方向一致，HR 为 0.48（95% CI 0.29–0.80）与 0.76（0.48–1.20），中位 OS 分别为 NR、51.0 与 41.7 个月。安全性方面，≥3 级不良事件在新辅助阶段为 44.0% 对 20.7%，辅助阶段为 60.0% 对 44.9%。会场另有针对 KEYNOTE-905 与 KEYNOTE-B15 的 ctDNA 分析作为特邀讨论，属并行的另一条消息。

这一读数把问题从"EV+帕博利珠单抗是否有效"推进到"为何有效、谁真正需要两药"：单药帕博利珠单抗在数值上优于单纯手术，但有现场点评明确指出其对手术的置信区间跨 1、并未真正分离；EV 的加入使 pCR 较手术提高 48.6 个百分点，被解读为 ADC 联合免疫检查点抑制具有生物学合理性的佐证，也引出"哪些患者可以安全减药"的追问。病理视角的评论则提醒，EV+P 组仍有 41% 患者残留病灶，膜性 Nectin-4 联合组织学亚型可能是现有最有信息量的组合，而在 pCR 权重加大之后，ypT0N0 的病理诊断需要标准化取样与中心复核。

局限必须讲清：这是事后、描述性、无正式统计学检验的分析，不能作为各药独立贡献的确证证据；一条现场帖汇总三臂 ≥3 级 TEAE 为 42%、70%、69%，两条药物治疗组比例接近并不等于毒性谱等同，神经、皮肤与代谢毒性在治愈性场景中与免疫相关事件不可互换。辅助阶段是否需要 EV，现场期待 VOLGA 给出线索；另有点评提到，该适应证的获批基于 KEYNOTE-905（顺铂不适合人群）与 KEYNOTE-B15（顺铂适合人群），已同时覆盖两个人群。