VASSPR试验：脓毒性休克患者在不同加压素启动阈值间28天死亡率无显著差异

感染性休克的血管扩张性低血压部分归因于血管加压素缺乏^[3]，而该激素经V1受体介导缩血管、低剂量输注即可用于血流动力学支持^[1]，使其成为儿茶酚胺之外的常用辅助升压药。但2008年VASST试验在778例患者中比较低剂量血管加压素与去甲肾上腺素，28天死亡率并无显著差异^[2]，于是悬而未决的变成更精细的问题：去甲肾上腺素剂量达到多高时应当加用血管加压素。观察性研究提示，启动血管加压素时的儿茶酚胺剂量、乳酸与休克时长与院内死亡率相关^[5]；强化学习模型尝试推导最优启动规则^[6]；目标试验仿真则评估了6小时内早期加用的效果^[7]。这些证据均非随机设计，难以排除适应证混杂，而升压策略本身（如优先升压药的限制性补液）近年已成为脓毒症复苏试验的焦点^[4]。

VASSPR试验直接检验了这一策略问题。这项实用性整群随机、整群交叉试验在爱达荷与犹他州的13家医院进行（2024年2月1日至2025年7月31日），将医院随机分至两种医院层面策略：其他升压药总量达0.1 µg/kg/min去甲肾上腺素当量时启动固定剂量血管加压素（低阈值，首月6家），或达0.4 µg/kg/min时才启动（高阈值，首月7家），此后每月交叉换组。试验方案与统计分析计划已于2025年预先发表，预设假说正是低阈值策略可降低死亡率^[8]。共纳入3959例感染性休克患者（中位年龄68岁，48%为女性）。策略确实改变了实践：在最大升压药剂量≥0.07 µg/kg/min的患者中，低、高阈值组分别有68.0%（1034/1521）与42.7%（651/1526）接受了血管加压素，启动前最大升压药剂量中位数为0.14对0.34 µg/kg/min。然而28天死亡率为31.8%（628/1975）对33.0%（655/1984），校正后边缘比值比0.98（95% CI 0.87–1.06，P=.62），风险差仅-0.4个百分点；至第28天无需肾脏替代治疗的天数两组中位数均为29天（OR 1.01，95% CI 0.91–1.14）。

这一结果把既往观察性与模型推导的证据推进到随机策略层面：即便医院常规推荐在更低升压药剂量时加用血管加压素，也未能转化为生存或肾脏获益。启动时机、剂量与预后之间观察到的关联^[5]，在策略随机化、按月交叉控制医院与时点差异的设计下并未体现为因果效应，提示其更可能源于混杂而非治疗的真实作用。

当然，这是医院层面策略的实效性比较而非个体用药的随机试验：低阈值策略下仍有近三分之一目标患者未使用血管加压素，且两个阈值固定于0.1与0.4 µg/kg/min；结果基于美国两州的13家医院，能否外推至其他人群、特定亚组是否获益、个体化滴定能否优于固定阈值，仍有待后续研究回答。