PIFPAF-PFA随机临床试验：症状性持续性房颤患者中PFA肺静脉隔离加做后壁隔离未显著降低房性心律失常复发

持续性房颤的导管消融长期落后于阵发性房颤：单纯肺静脉隔离（PVI）疗效欠佳，指南曾主张附加基质改良，但早期随机试验显示，线性消融与复杂碎裂电位消融均未能降低复发^[4]。鉴于左房后壁可能参与房颤的维持，后壁隔离（PWI）成为常用的PVI补充策略^[2]，然而CAPLA试验以射频能源随机比较后发现，12个月时附加PWI并无获益，其至少3年随访的长期结局随后亦有报告^[6]。与此同时，脉冲场消融（PFA）凭借可预判的结局与更低的热损伤风险迅速兴起^[1]，一项25例的单臂研究证实其行左房后壁消融急性成功率达100%^[3]，ADVANTAGE AF二期研究亦以单臂方式评估了PFA的PVI加后壁消融策略^[7]。但PFA平台上附加PWI是否有效，此前尚无随机对照证据。

PIFPAF-PFA试验由此而来。这项在瑞士6个中心开展、研究者发起的随机优效试验于2023年11月至2025年2月入组206例症状性持续性房颤患者（平均65.8岁，80.1%为男性），按1:1分入PFA-PVI加PWI（102例）或单纯PFA-PVI（104例），人群为初次接受消融者^[8]；术后所有患者植入心电监测器行持续监测，主要终点为第91至365天经盲法裁定的持续30秒以上的房性快速心律失常复发。结果显示复发率分别为50.6%与60.6%（RR 0.75，95%CI 0.51-1.09，P=.13），主要终点为阴性；29项预设次要终点中22项无显著差异，但平均房性心律失常负荷为6.9%对11.0%（差值-4.1个百分点，P=.04），且以最短发作时程分层后，≥1小时（RR 0.64）、≥1天（RR 0.37）、≥2天（RR 0.40）的复发显著减少，≥6小时与≥7天未达显著；90天内安全复合终点仅见于PWI组的2例患者。

这项研究把CAPLA在射频时代的阴性结论^[6]延伸到了PFA平台：即使换用新型能源，并借助持续植入式监测实现远较间断随访敏感的复发检出，既往采用植入式记录仪的随机试验已表明持续监测会揭示更多无症状复发^[5]——附加PWI仍未显著降低常规复发终点。不过，心律失常负荷的下降与长时程发作的减少提示，PWI或有助于减轻持续性房颤患者的疾病负荷；作者也明确将这一定位为产生假设的发现，需要在更大规模试验中验证。

就局限而言，本研究主要终点为阴性、样本量有限且随访仅1年；哪些持续性房颤患者能真正从PWI中获益、疗效应以复发事件还是心律失常负荷来定义、更长期结局如何，均仍是有待回答的问题。