腹膜后纤维化：病理生理、鉴别诊断与治疗综述

腹膜后纤维化是一种罕见疾病，以腹主动脉和髂动脉周围的纤维炎性组织包绕输尿管等邻近结构为特征。既往认识中它多为特发性，也可继发于某些药物、恶性肿瘤、感染或手术；早期假说将病变归因于主动脉粥样硬化斑块内抗原诱发的局部炎症，但体质性症状和高浓度急性期反应物提示它更可能是系统性自身免疫或炎症性疾病^[1]。组织学上，病灶由Ⅰ型胶原基质中的肌成纤维细胞及含淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞的慢性浸润构成，多数浆细胞表达IgG4^[2]；这一线索最早来自硬化性胰腺炎合并本病的病例^[5]。此后多项队列证实相当比例的特发性患者属于IgG4相关疾病：一组23例中13例（57%）达到IgG4相关标准^[3]，另一组17例中10例为IgG4相关且均为男性^[4]；近期中国117例的分析亦显示IgG4相关组发病年龄更大、以成年男性为主^[6]。另有115例相关肾积水的多中心研究显示88.35%的患者存在肾功能损害^[7]，而13例接受激素治疗者中3例在随访期间复发^[4]，提示诊治仍存未满足之处。

在此背景下，这篇Seminar对腹膜后纤维化给出当代综述，聚焦病理生理、鉴别诊断与管理。文章将其明确定义为免疫介导的疾病：特发性者可为孤立病变，也可作为IgG4相关疾病的一部分；继发性者则见于组织细胞增生症、恶性肿瘤和感染等不同病因；特发性发病是遗传、环境与生活方式因素共同作用的多因素过程。免疫病理涉及B淋巴细胞与T淋巴细胞的交互、巨噬细胞和纤维细胞的趋化，以及嗜酸性粒细胞与肥大细胞的募集。本病可导致急性或慢性肾损伤、腔静脉闭塞和深静脉血栓等严重并发症；处理并发症可能需要介入或手术，但药物治疗仍是基石——糖皮质激素有效，B细胞靶向治疗的应用日益增多，不过停药后复发频繁。

相比既往认识，这篇综述的推进在于把病因从斑块抗原假说^[1]扩展为多因素模型，将免疫机制从静态的细胞浸润描述^[2]细化为多种细胞群体交互、趋化与募集的动态网络；治疗上则在激素、免疫抑制剂和他莫昔芬等传统选项^[1]之外确立了B细胞靶向治疗的地位，这与B细胞在其免疫病理中的核心角色相呼应，也与免疫检查点抑制剂诱发IgG4相关腹膜后纤维化的病例中B细胞为主的组织浸润^[8]相一致。

遗留的问题同样清晰：治疗手段虽在增多，停药后复发依然频繁，如何在长期控制疾病与减少复发之间取得平衡，仍待后续研究回答。