中国和美国晚期肾细胞癌一线免疫治疗联合方案的成本效果分析

晚期肾细胞癌的全身治疗在过去十余年经历了从细胞因子、抗VEGF靶向治疗到新型免疫药物的演变 ^[1]。以舒尼替尼为标准对照的多项III期试验先后证实，免疫联合方案能带来明确获益：纳武利尤单抗联合伊匹木单抗在中高危人群中18个月总生存率达75%，高于舒尼替尼组的60% ^[2]，随访8年仍保持总生存优势（ITT人群HR 0.72）^[5]；阿维鲁单抗联合阿昔替尼 ^[3]、帕博利珠单抗联合阿昔替尼 ^[4] 以及仑伐替尼联合帕博利珠单抗（CLEAR研究最终分析OS HR 0.79，中位OS 53.7个月）^[6] 也均优于舒尼替尼。然而疗效的显著提升伴随着对国家医疗体系的沉重经济负担，这些方案在不同医疗环境下是否“物有所值”，一直缺乏系统的量化答案。

这项新研究正是针对这一问题：采用分区生存模型、以终生为时间范围，对中国和美国已获批的全部七种一线免疫联合方案与舒尼替尼进行比较，主要结局为总成本、质量调整生命年（QALY）和增量成本效果比（ICER）。结果显示，在中国，各方案的ICER介于特瑞普利单抗联合阿昔替尼的64,536.98美元/QALY与阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的2,496,799.42美元/QALY之间；在美国，最低者为纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（160,243.50美元/QALY），最高的同样是阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（12,712,147.95美元/QALY）。概率敏感性分析显示，美国人群中纳武利尤单抗联合伊匹木单抗具有成本效果的概率仅为33.6%。研究的结论是：无论在中国还是美国，七种免疫联合方案相比舒尼替尼均不具有成本效果。

相对此前分散于各自临床试验中的疗效证据 ^[2,3,4,5,6]，这项工作把所有获批方案放到统一的经济学评价框架下，并在两个支付水平迥异的体系中直接比较，揭示出共性的“高疗效、低经济性”困境：临床生存优势并未转化为可接受的成本效果，且方案的经济学排序在两国并不一致——特瑞普利单抗联合阿昔替尼在中国ICER最低，而美国最低的是纳武利尤单抗联合伊匹木单抗。这提示仅凭疗效数据不足以支撑各国的支付决策。

当然，结论建立在分区生存模型的假设之上，作者虽通过敏感性分析评估了模型不确定性，真实情境中的变数仍不容忽视。更深层的问题仍未解决：如何识别最可能获益的人群、如何优化药物联合与序贯策略 ^[1]，将直接影响这些方案未来的经济价值与可及性。