冠脉钙化评分加入 PREVENT 方程的预测价值评估

冠状动脉钙化（CAC）是冠状动脉粥样硬化高度特异的标志，作为可及、可重复的检测手段，长期用于无症状人群的一级预防风险评估 ^[1]。人群队列证据早已表明，CAC 对冠心病事件的预测独立于传统危险因素，且在白人、黑人、西班牙裔和华裔四个人群中均成立：与无钙化者相比，积分 101–300 者事件风险升高 7.73 倍，超过 300 者升高 9.67 倍 ^[3]；方法学上，评价新标志物也已从单看 AUC 转向净重新分类改善等指标 ^[4]。在 MESA 队列 6814 名无已知心血管病的参与者中，把 CAC 加入传统危险因素模型可改善 5 年冠心病风险分类 ^[2]，与 Framingham 评分联用亦优于任一方法单独使用 ^[6]。但这些增量价值的证据均建立在旧一代风险模型之上，随着欧洲 SCORE2 等仅含传统危险因素的新一代方程问世 ^[5]，在更新后的 PREVENT-ASCVD 方程之上 CAC 还能带来多少增益，成为悬而未决的问题。

本期这项观察性队列研究直接回答了这个问题。研究在美国 6 个中心开展，纳入 MESA 中 45–79 岁、基线无动脉粥样硬化性心血管病的成年人，比较加入 CAC 前后 PREVENT-ASCVD 方程估计的 10 年 ASCVD 风险 ^[7]。结果显示，在全部风险组总体上，加入 CAC 仅使模型判别与重新分类得到有限改善，部分风险组甚至没有变化；重新分类结果支持在方程估计为临界至中度风险者中选择性使用 CAC ^[8]。

耐人寻味的是，MESA 正是当年确立 CAC 对传统危险因素模型有增量价值的队列 ^[2]，如今在同一队列上，CAC 对新一代方程的边际贡献明显收窄；同期的真实世界证据也显示，PREVENT 方程在 6961 例患者中对流行性亚临床冠状动脉疾病已具有较强判别力 ^[9]。就推进而言，这项研究把 CAC 的定位从普遍适用的预测增强因子，细化为临界至中度风险人群的选择性分层工具，与其辅助规划他汀等一级预防干预的传统角色 ^[1] 衔接得更为精准。

当然，研究为观察性设计，结论支持的是选择性而非普遍使用；在哪些具体风险分层和临床场景下，CAC 带来的重新分类能真正转化为治疗决策与临床结局的改变，以及 CAC 进展评估等新应用 ^[1] 如何与新一代方程整合，仍待进一步研究回答。