沙库巴曲/缬沙坦在射血分数轻度降低或保留型急性心力衰竭患者中的临床结局：一项多中心研究

射血分数轻度降低或保留的心衰（HFmrEF/HFpEF）治疗选择长期有限，而血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在此人群中的定位一直悬而未决。PARAGON-HF 试验以 LVEF≥45%、有利钠肽升高和结构性心脏病的慢性心衰患者为对象，头对头比较沙库巴曲缬沙坦与缬沙坦的长期疗效与安全性 ^[1,2]；随后 PARADIGM-HF 与 PARAGON-HF 的汇总分析进一步把观察范围扩展到整个 LVEF 谱系，按射血分数区间考察心血管死亡与心衰住院风险 ^[4]。在急性心衰住院情境下，住院期间启动 ARNI 的随机证据主要来自射血分数降低人群——PIONEER-HF 证实血流动力学稳定后启动沙库巴曲缬沙坦可带来更大幅度且具统计学意义的 NT-proBNP 降幅 ^[3]。相比之下，HFmrEF/HFpEF 急性心衰患者院內启动 ARNI 的长期真实世界效果与安全性仍不确定，尤其是常被随机试验忽视的晚期慢性肾病和透析人群。与此同时，达格列净在 LVEF>40% 人群中已使心衰恶化或心血管死亡的复合风险显著下降 ^[5]，非奈利酮 ^[6] 和司美格鲁肽 ^[7,8] 也在该领域陆续显示获益，更凸显了厘清 ARNI 定位的必要性。

这项多机构研究利用长庚研究数据库，纳入 2016 年 1 月 1 日至 2023 年 6 月 30 日因急性心衰住院的 9,107 例 HFmrEF/HFpEF 患者，以重叠权重倾向评分平衡基线后比较住院期间启动 ARNI 与 ARB。结果显示，心衰再入院复合心血管死亡的发生率在 ARNI 组与 ARB 组分别为 39.7 和 40.3 例/100 人年（HR 0.97，95%CI 0.79–1.20）；按慢性肾病分期分层后，各 eGFR 亚组的关联保持一致。值得注意的反差是，生物标志物亚队列中 ARNI 组 NT-proBNP 降幅更大，却未转化为结局获益。作者同时强调样本量有限，不足以就治疗等效性下确定性结论。

相对已有认识，这项工作把 ARNI 院内启动的证据从 HFrEF 急性失代偿情境 ^[3] 延伸到了 HFmrEF/HFpEF 的大样本真实世界场景，并且覆盖了随机试验中代表性不足的晚期肾病与透析患者，中性结果在这些高危亚组与总体人群间保持一致。这一发现也与试验层面的动向形成呼应：PARAGLIDE-HF 以 467 例受试者比较沙库巴曲缬沙坦与缬沙坦在 HFmrEF/HFpEF 人群中的表现^[9]，提示该问题仍在被正面检验。

当然，观察性设计带来的残余混杂无法排除，有限的样本量也只允许“未显示差异”而非“证实等效”的解读。哪一部分 HFmrEF/HFpEF 患者——例如按汇总分析提示的 LVEF 区间 ^[4]——可能从 ARNI 获益，以及 ARNI 与已见成效的 SGLT2 抑制剂、非奈利酮、司美格鲁肽 ^[5,6,7,8] 在治疗序列中如何排布，都仍待后续研究回答。