术中多巴酚丁胺联合去甲肾上腺素预防脓毒性休克患者术后急性肾损伤的随机临床试验

脓毒症相关急性肾损伤（SA-AKI）是重症领域的顽疾：ICU中约每6名患者就有1例发生，与慢性肾病、心血管事件及死亡风险升高密切相关，而其机制至今不明，微循环障碍、代谢重编程与炎症失调仅是临床前研究的提示 ^[1][5]。药物干预的证据尤为薄弱。VANISH试验曾检验早期以加压素替代去甲肾上腺素能否改善肾脏结局 ^[3]，而多巴酚丁胺虽被国际指南推荐用于脓毒性休克合并心脏功能障碍且持续低灌注的成人，依据却是极低确定性证据，随机试验一直缺位。既往唯一较大规模的试验比较的是去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺与单用肾上腺素，主要终点28天死亡率无显著差异，并未回答联合方案对肾脏的影响 ^[2]；一项交叉生理研究还发现，对心指数已不低的高乳酸患者，多巴酚丁胺虽提高心输出，却未改善舌下微循环灌注 ^[4]。与此同时，围手术期AKI预防在普通大手术人群已有生物标志物指导的KDIGO推荐策略试验 ^[6]，但脓毒性休克术中用药的证据仍是空白地带。

这项在中国39家三级医院开展的开标签随机试验纳入584例接受外科感染源控制的脓毒性休克成人，比较术中静脉输注多巴酚丁胺（最高5 µg/kg/min）联合去甲肾上腺素与单用去甲肾上腺素。主要终点为术后7天内新发或加重的AKI（KDIGO标准）：联合组发生率22.8%（66/290），显著低于单药组的34.7%（102/294），校正风险比0.64（95% CI 0.49-0.83）。11项次要终点中9项无显著差异，但联合组术后第1天SOFA评分更低（校正差值-0.53），干预后1小时尿量更高（校正差值0.55 mL/kg/h）；2期AKI（4.8% vs 9.9%，ARR 0.48）和3期AKI（7.9% vs 13.6%，ARR 0.56）均更少见。心动过速（心率>100次/分）在联合组发生更频繁。

这一结果把既往争论从“多巴酚丁胺能否改善微循环或死亡率”推进到了具体的围术期肾脏保护问题：在感染源控制手术这一特殊场景中，术中联合低剂量多巴酚丁胺不仅降低了AKI总发生率，还减少了更严重的2、3期AKI，并伴随早期器官功能与尿量的改善，为指南中那句极低确定性的推荐提供了直接的随机试验证据。

不过解读仍需谨慎：试验为开标签设计，结局判定可能受分组知晓影响；心动过速增多提示安全性权衡不可忽视；随访止于术后7天，考虑到SA-AKI与慢性肾病的关联 ^[1]，更远期的肾脏结局如何、该策略能否外推至非手术的脓毒性休克患者，均有待后续研究回答。