空间转录组学解码HER2阳性胃癌靶向治疗耐药机制

HER2阳性胃癌约占全部胃癌15%–20%^[1]，曲妥珠单抗联合化疗自ToGA研究^[2]确立为一线标准治疗以来虽显著改善预后，但多数患者在1年内出现获得性耐药。既往对耐药机制的认知主要源于体外细胞模型或批量组织测序^[1]，集中于HER2二次突变、受体酪氨酸激酶共扩增、下游通路再激活及表观遗传改变，却难以解析肿瘤内空间异质性及微环境动态演变。HER2表达的空间不均匀性在过半患者中存在^[1]，且不同研究对HER2阳性胃癌免疫浸润与PD-L1表达的结论存在矛盾^[1]，均提示缺乏空间维度的系统性临床样本研究。

这项采用NanoString GeoMx技术的研究纳入30例患者46份配对样本、1582个感兴趣区域，系统绘制了治疗前后的空间分子图谱。结果显示，HER2阳性肿瘤区ERBB2及MAPK通路显著富集，但PD-L1在肿瘤区表达无差异，反而在间质区显著升高，免疫组化及单细胞数据均证实其主要源于巨噬细胞等非上皮细胞，HER2阳性组PD-L1阳性率（CPS≥1）达73%，远高于阴性组29%。空间自相关分析揭示ERBB2高表达区呈聚集分布，伴随17q12-21区段基因（GRB7、STARD3、CDK12等）共扩增及ERBB3上调，氧化磷酸化与干扰素通路富集而EMT通路下调，为瘤内异质性提供了分子基础。

在耐药机制上，研究划分出曲妥珠单抗耐药的两条主要路径。14对配对样本显示治疗后ERBB2普遍下降，CLDN18.2阳性率从16.7%升至50%，提示耐药后可序贯CLDN18.2靶向治疗。约三分之一患者走向EMT激活路径，伴随肿瘤相关巨噬细胞、癌相关成纤维细胞特征上调及免疫检查点（PD-1/PD-L1、TIGIT）、抑制性趋化因子（CCL2、CCL5）高表达，异种移植模型支持EMT驱动耐药；另约三分之二非EMT患者则通过内质网相关蛋白降解（ERAD）通路激活获得耐药，伴随mTOR信号、蛋白分泌及M2巨噬细胞特征上调，类器官实验证实曲妥珠单抗处理后ERBB2先降后升且ERAD相关基因（RPS13、RPL13A等）显著上调。针对6例曲妥珠单抗耐药后接受T-DXd治疗的患者，进展样本显示HLA-A/B转录本丢失、TNFα/NF-κB信号下调，氧化磷酸化（SDHC、SDHD）与mTOR上调，T细胞浸润及细胞毒性通路下降，提示免疫冷微环境形成是T-DXd耐药特征。

该研究从空间维度确立了HER2阳性胃癌抗HER2治疗耐药的双通路模型与T-DXd耐药的免疫逃逸特征，为CLDN18.2、PD-1/PD-L1、ERAD及氧化磷酸化作为克服耐药靶点提供了直接证据。但T-DXd分析仅基于三例配对样本，结论待大队列验证；EMT与免疫抑制的因果关系、ERAD激活的具体分子机制仍待阐明，未来需聚焦基于耐药分型的精准联合策略以延长生存获益。