ESMO 2026

在顺铂适合的肌层浸润性膀胱癌（MIBC）中，围手术期免疫联合ADC策略的循证地位已由已发表的III期试验确立：KEYNOTE-B15/EV-304将患者随机至新辅助4周期enfortumab vedotin（EV）联合帕博利珠单抗、根治性膀胱切除及盆腔淋巴结清扫后继续辅助治疗，或新辅助顺铂/吉西他滨后观察，主要终点为无事件生存（EFS）^[1]；汇总NIAGARA与KEYNOTE-B15的meta分析显示此类围手术期免疫为基础方案在EFS（HR 0.61）和总生存上均倾向获益^[5]；澳大利亚实践指南亦将NIAGARA、KEYNOTE-905与KEYNOTE-B15视为围手术期治疗新纪元的标志，并把ctDNA监测列为精准医学的整合方向^[6]。综述同时指出，液体活检指导MIBC治疗选择虽有潜力，临床转化仍然缓慢^[2]。

本次ESMO26上报告的是KEYNOTE-B15的探索性ctDNA分析（摘要4734O，Moffitt的Jonathan Chatzkel报告，Min Teo任讨论人）：808例患者随机至围手术期EV+帕博利珠单抗（405例）或新辅助吉西他滨/顺铂（403例），均计划行根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫，采用肿瘤组织定制的Signatera检测在基线、术前、术后及辅助治疗期间采血。术前ctDNA清除率为82.1%对66.7%（绝对差15.4个百分点），术后仍阳性者仅4.8%对13.5%。基线ctDNA阳性者EFS HR 0.54（95% CI 0.37–0.80），阴性者HR 0.68（0.37–1.26，跨1）。术前ctDNA阴性者的pCR为72.4%对43.7%，仍阳性者仅3.7%对2.2%；术后阴性者HR 0.48（0.29–0.81），阳性者0.63（0.30–1.35）。清除后24个月EFS为81.1%对63.2%，持续阳性者仅约33–35%，术后阳性者在任一臂24个月无事件率仅约10%。

相对已有认识，主研究的疗效终点已获确立^[1][5]，本次推进在于把疗效评估从病理缓解推向分子缓解：ctDNA清除与更高的pCR和更好的EFS相关，术后持续阳性几乎排除pCR并提示极差预后；有现场帖指出术后结果与NIAGARA相互印证。这与文献中“液体活检有潜力但转化慢”的判断^[2]以及指南对ctDNA监测的期待^[6]形成呼应。但多位论者强调预后不等于预测：现有数据尚不能以ctDNA来选择EV+帕博利珠单抗、跳过膀胱切除或安全降级辅助治疗，将分子清除转化为临床决策需要前瞻性ctDNA指导的试验。

局限方面，该分析属探索性质，术后ctDNA阳性亚组样本量小、采血样本可用性随时间下降，且多个亚组的可信区间跨1，上述数字只能照此呈现，尚不足以改写临床决策。