全球嚼食烟草关联25.1万人死亡，超90%健康损失集中于10国

咀嚼烟草的健康危害早有线索：上世纪九十年代台湾一项病例对照研究显示，嚼槟榔与口腔癌显著相关，若同时吸烟、饮酒，风险可达戒除者的123倍^[2]；世界卫生组织的口腔癌防控综述也把烟草和酒精列为主要危险因素，并提到国际癌症研究机构已确认无烟烟草可致口腔癌^[3]。但这些证据多来自单一国家的局部研究，跨国调查又只报告烟草总体使用率，如16国调查显示中低收入国家近半数男性使用烟草^[1]；咀嚼烟草常与其他无烟烟草混同统计，其独立的全球疾病负担长期缺乏系统刻画，控烟重心也一直放在卷烟上。

《柳叶刀·全球健康》刊发的这项全球疾病负担研究（GBD 2023）分析了204个国家和地区1990至2023年的数据，将咀嚼烟草与其他无烟烟草区分开来，是迄今最全面的评估。2023年全球约2.41亿15岁及以上人群使用咀嚼烟草，患病率3.9%，男性超过女性的两倍，当年归因死亡约25.1万；1990年以来没有任何国家使用者显著减少，24国反而显著增加。南亚是重灾区：患病率14.6%，归因死亡约21万，占全球84%；帕劳、孟加拉国、尼泊尔的年龄标准化患病率依次为24.4%、23.4%和17.5%。男性超过90%的死亡与残疾负担集中在印度、孟加拉国、中国等10国，女性则集中于印度、孟加拉国、巴基斯坦等另10国。在卒中、唇与口腔癌、食管癌等六类结局中，卒中所致健康损失最大（每10万人55.9个DALY），唇与口腔癌次之（17.4）；后者全球17.3%、南亚30.5%的DALY可归因于咀嚼烟草。1990至2023年间归因DALY增长116%，达648万，其中617万来自过早死亡造成的寿命损失。

相对于既往主要依赖局部人群建立的咀嚼烟草与口腔癌关联证据^[2,3]，这项研究把视野推到全球尺度，并带来两点关键更新：其一口腔癌并非最大负担来源，卒中才是；其二负担在国家、性别、年龄间高度异质——南亚男性使用率在60至64岁达峰，女性在80岁以上最高，而孟加拉国30岁以上各年龄段女性使用率反而高于男性——说明一刀切的控烟策略难以奏效。

当然，这些数字反映的是死亡和残疾总量，人口大国的份额偏高未必代表比例最高；研究者也指出，文化习俗、对危害的误解、监测不足以及农村和低收入人群中的高使用率，都可能是使用率居高不下的原因。如何将无烟烟草的预防与戒烟有效纳入国家控烟和非传染性疾病防控策略，仍有待解答。