冠状动脉钙化评分加入 PREVENT 动脉粥样硬化性心血管疾病方程式的预测效用

冠状动脉钙化（CAC）评分作为冠状动脉粥样硬化的高度特异性标志，在无症状人群中的预后价值早已确立：在MESA等多族裔队列中，CAC对冠心病事件的预测独立于传统危险因素，且在不同种族和族裔中均成立 ^[5]；将其加入传统危险因素模型可改善风险分类 ^[2]，与Framingham评分联合也优于任一方法单独使用 ^[4]，因而被广泛用于指导他汀等一级预防决策，并在广泛基线风险范围内具有成本效果 ^[1]。与此同时，美国心脏协会于2024年推出了PREVENT风险方程 ^[6]，其区分度与既往汇总队列方程相当 ^[7]。按照评估心血管新危险标志物的规范，需同时报告区分度、校准和重分类等多维指标 ^[3]。问题在于，2026年美国心脏病学会/心脏协会/多学会血脂指南新近推荐在PREVENT估计10年风险为3%至小于10%者中选择性使用CAC评分，而CAC与PREVENT方程联用的效用此前并不清楚。

这项发表于MESA的纵向队列研究纳入6098名45至79岁、基线无动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的美国成人（平均61.4岁，52%为女性），PREVENT基础方程估计的平均10年风险为6.4%，49%的参与者CAC大于0；随访10年间366人（6%）发生ASCVD事件。基础方程的Harrell C统计量为0.73（95%CI 0.70-0.75），加入CAC后仅提高0.02（95%CI 0.01-0.03），分类净重分类改善为0.095（95%CI 0.053-0.137）；校准斜率由1.09（0.93-1.25）变为0.92（0.81-1.03）。但在新定义的临界风险（3%至小于5%）人群中，梯度十分清晰：CAC为0者事件率仅1.9%，CAC大于0且小于100者为3.9%，100至小于300者为7.4%，300及以上者达14.3%。

与既往在传统危险因素模型上显示的增益相比 ^[2,4]，本研究推进的认识在于：在PREVENT框架下，CAC对全人群的区分度提升总体上仅为中等幅度，某些风险组甚至没有变化，价值主要集中在重分类层面——这恰好为指南“在临界至中等风险人群中选择性使用CAC”的推荐提供了实证支持，而非支持普遍筛查。

需要留意的是，该结果来自单一队列的观察性分析，且仅检验了PREVENT基础方程。按照新标志物评估的完整路径，其对临床管理、患者结局及成本效果的影响仍待检验 ^[3]，在更广泛人群中的外部验证也是尚未解决的问题。