急性肾损伤非劣效试验：间歇血液透析未达非劣效且死亡风险更高

重症急性肾损伤患者启动肾脏替代治疗时，初始模式选间歇性血液透析还是连续性肾脏替代治疗（CRRT），长期悬而未决。汇总九项随机试验共1403例患者的荟萃分析未见初始模式影响死亡率或透析依赖的恢复，仅提示CRRT血流动力学更稳定、液体控制更好^[1]；STARRT-AKI的二次分析经倾向评分重叠加权后提示初始CRRT者90天死亡或RRT依赖风险更低，但属于观察性比较^[4]。支持CKRT的论述也坦承随机试验从未显示死亡率差异，主要依据是血流动力学不稳定时的耐受性和观察性研究中的肾脏恢复优势^[5]。与此同时，本领域既往大型随机试验回答的多是“何时启动”而非“用哪种模式”^[2][3]，而实践中CRRT可及性高于间歇血透（97%对85%），医生偏好却差异很大^[6]。

ICRAKI试验（NCT06032884，法国卫生部资助，其方案与统计计划2025年发表时已入组逾300例^[7]）采用多中心、开放标签、非劣效设计，将已有肾脏替代治疗指征的重症成人按初始治疗随机分为间歇性血透或CRRT，主要终点为90天主要不良肾脏事件（死亡、依赖肾脏替代治疗或肌酐较基线升高超过25%）。因期中分析持续显示血透组死亡率信号更高，试验提前终止。共554例随机（272对282），意向治疗人群535例；90天主要不良肾脏事件发生率78.1%对71.6%，校正绝对风险差6.28个百分点（95%CI −1.22至13.79），非劣效未获确立；90天死亡率为63.1%对53.5%，Kaplan-Meier估计63.3%对53.6%（HR 1.30，95%CI 1.04–1.63）。最常见的并发症低血压在两组中相近（68.8%对66.5%）。

这一结果把以往主要停留在观察性层面的怀疑^[4]置于随机检验之下，也与“模式不影响死亡”的汇总结论^[1]形成张力：在病情足够重的随机人群中，以间歇血透起始不仅未能证明非劣效，还伴随近10个百分点的超额死亡。对于此前只能援引观察性肾脏恢复优势与实践偏好的CKRT主张^[5]而言，这为连续模式提供了来自随机对照的证据支持。

解读时须留意：试验为开放标签且提前终止，把握度受限，主要终点的置信区间既包含零也跨过非劣效判断所需范围；总体死亡率超过五成，提示入组人群极重，结果外推需谨慎。死亡差异背后有何机制、哪些亚群更可能从某一模式获益、治疗中如何转换模式以及长期肾脏结局，仍有待后续研究回答。