darolutamide 联合 ADT 一线治疗 mCSPC 的成本效益分析：对比 enzalutamide 与 apalutamide

在转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC/mCSPC）领域，雄激素受体通路抑制剂（ARPI）联合雄激素剥夺治疗（ADT）的双药方案已确立为一线标准治疗。ENZ+ADT 在 ARCHES 研究中显著延长了影像学无进展生存期（rPFS）^[1]，APA+ADT 在 TITAN 研究中同样展示了 rPFS 和总生存（OS）获益^[2]；而达洛鲁胺（DARO）则在 ARANOTE 研究中证实了 DARO+ADT 对比安慰剂+ADT 可将 rPFS 风险降低 46%^[3]。然而，三种 ARPI 双药方案之间缺乏直接对比临床试验，既往网络荟萃分析虽提示其肿瘤学疗效相近^[4]，但各方案的耐受性差异、治疗持久性及长期经济价值仍不明确，临床决策面临“疗效相当、如何择优”的现实困境。

本文构建了一个三状态分区生存模型，从美国医疗支付视角出发，在 30 年终身时间跨度内评估 DARO+ADT 与 ENZ+ADT、APA+ADT 的成本效用。模型以 ARANOTE 试验数据为 DARO+ADT 的疗效锚点，通过网络荟萃分析衍生的风险比引入 ENZ+ADT 与 APA+ADT 的相对疗效；成本涵盖药物采购、不良事件管理、后续治疗及临终关怀，效用值来源于试验与文献，均按年 3% 折现。结果显示，DARO+ADT 获得 4.18 QALY，分别高于 ENZ+ADT 的 4.03 和 APA+ADT 的 3.99，主要得益于更长的治疗持续时间和更低的不良事件相关效用损失。与 ENZ+ADT 相比，DARO+ADT 增加 0.15 QALY 伴随 12,564 美元增量成本，ICER 为 85,108 美元/QALY（净货币收益 9,579 美元）；与 APA+ADT 相比则呈显性优势，即多获 0.19 QALY 且节省 4,293 美元（净货币收益 33,153 美元）。双向敏感性分析在脱治疗效用与停药后治疗成本的联合变动范围内，结论均保持稳健；概率敏感性分析显示 DARO+ADT 在 15 万美元/QALY 阈值下分别有 51% 和 52% 的模拟落入成本有效区间，提示增量结果存在不确定性。

这项分析在同一建模框架内整合了三大 ARPI 双药方案的真实世界成本、耐受性驱动的治疗持久性差异及长期生存外推，量化了“耐受性优势转化为临床获益与经济价值”的路径，为支付方与临床医生提供了超越单纯 rPFS/OS 对比的决策参考。不过，作者也明确指出：结论依赖间接比较与长期外推，ARANOTE 的 OS 数据尚不成熟，且模型未纳入三联化疗方案（如达洛鲁胺+ADT+多西他赛）这一新兴标准，上述局限在推广至不同医疗体系或后续治疗序列变更时需谨慎解读。