EQUAL ACP 随机试验比较引导式与自助式预先护理计划在重症老年患者中的完成率

预立医疗照护计划（ACP）是支持个体了解、沟通并记录未来医疗照护意愿的过程^[2]，但其参与长期不均衡：黑人成年人较白人更少参与ACP、更倾向以家庭讨论等非正式方式表达临终意愿而非正式书面记录，也更可能接受较差的临终照护^[1]；晚期肿瘤患者中这一差距同样明显（黑人47%对白人80%），且部分可由终末疾病认知、宗教性和延长生命的治疗偏好所解释^[5]。老年人中还普遍存在“认为ACP与自己无关”等障碍^[3]，而种族主义经历亦被报告会影响黑人患者与临床医生的沟通和医疗决策^[7]。不过，究竟何种干预策略能在不同种族群体中有效提升ACP，一直缺乏严格的随机对照证据。

EQUAL ACP试验（NCT03516994）正是为此设计，据同行评审文献，其目标是检验何种策略既能提高ACP率又能促进姑息照护的公平性^[8]。这项多中心整群随机试验在美国南部10家诊所（9家初级保健、1家老年医学科，分布于4家学术机构^[9]）开展，纳入患严重疾病、社区居住的65岁及以上黑人和白人成年人共791名（黑人427、白人364）。诊所被随机分配接受由非专业引导员实施的引导式干预（Respecting Choices First Steps）或自主式干预（Five Wishes），参与者还被随机分配种族一致或不一致的引导员。主要终点为12个月内的ACP完成（正式记录和/或与家人讨论临终意愿）。黑人参与者中，引导式诊所71%（152/213）完成、自主式诊所62%（131/213），校正RR 1.15（95%CI 0.83–1.59）；白人参与者中分别为68%（133/196）和78%（131/167），校正RR 0.88（95%CI 0.65–1.18）。合并样本547/789（69%）完成，其中正式记录仅130例，非正式讨论达523/668；种族与干预的交互作用显著（校正RR 1.32，95%CI 1.03–1.69），且引导员种族一致性在两个种族组中均与完成无关。

这项试验推进认识之处在于：在任一种族组内部，引导式与自主式ACP的1年完成率均无显著差异，提示成本更低的自主式工具在常规诊所环境中可达到相当水平；而显著的交互项则提示干预效应存在种族异质性。非正式讨论远多于正式记录的结果，与既往观察到的黑人群体更倾向非正式讨论而非书面记录的模式^[1]相呼应，也与ACP概念从文件记录转向沟通过程的共识演变^[2,4]一致。在种族主义经历被报告影响医患沟通的背景^[7]下，引导员种族一致性未见关联，为人力配置提供了一定灵活性。

需要留意的是，两项组内比较的置信区间均较宽且跨过1，交互作用虽显著但组内差异均无统计学意义，其实际意义仍待解读。此外，试验终点是12个月内ACP完成情况，未涉及临终照护强度等下游结局，而后者正是SHARING Choices等其他初级保健ACP试验所关注的方向^[6]；ACP完成能否最终转化为符合患者意愿的临终决策，仍是这一领域悬而未决的问题^[4]。