急诊科心肌梗死 0/1 h 诊断路径的安全性与有效性：PRESC1SE-MI 国际多中心阶梯楔形整群随机对照试验

高敏肌钙蛋白已被国际认可为心肌损伤检测与心梗诊断的标准生物标志物^[1]，敏感检测方法还显著提高了患者就诊即刻的诊断准确性^[3]，使更早排除心梗成为可能。围绕如何利用这一能力，曾有研究比较ESC路径与采用更低阈值的High-STEACS路径在排除比例和阴性预测值上的差异^[5]；苏格兰的两项阶梯楔形整群随机试验则分别评估了采用性别特异阈值的高敏肌钙蛋白I检测^[4]以及早期排除路径的推行，后者在一年时安全结局未见组间差异^[2]。然而，指南推荐的0/1小时路径（0小时与1小时各采血一次）在尚未采用它的医院中整体推行时，能否在保证安全的同时缩短急诊滞留，此前缺乏直接的随机证据；该算法在已知冠心病患者中的表现也存在数据局限^[7]。

PRESC1SE-MI试验正是为回答这一问题而设计。研究者在10个国家的19家医院开展了一项国际、务实、阶梯楔形、整群随机、终点设盲对照试验，纳入连续就诊的急性非外伤性胸痛且疑诊心梗的成人，将仍以0/3小时路径为常规的医院随机分配在6个月（早期）或12个月（晚期）后实施0/1小时路径，安全性非劣效界值设为比值比1.3，并同时检验疗效优效性。2020年12月1日至2024年12月31日共筛查71 983例就诊，67 624例（93.9%）构成全分析集，中位年龄59岁，44.3%为女性，有可用数据者中22.2%已知冠心病，8.7%经判定为索引心梗。36 464例按0/3小时路径、31 160例按0/1小时路径管理。30天内全因死亡或新发1型心梗的复合事件在两组分别为454例（1.2%）和341例（1.1%），校正比值比0.93（95% CI 0.77–1.13），非劣效性P=0.0004；而两组急诊滞留时间中位数均为309分钟，校正中位时间比1.00（0.97–1.02），P=0.65。

就证据推进而言，既往整群随机试验评估的主要是检测方法或阈值策略的改变^[2][4]，观察性研究则聚焦各路径的诊断性能^[5][7]，本研究则直接检验了两种采血时点路径在真实世界推行后的临床结局：0/1小时路径的30天安全性非劣效得到证实，但把第二次采血从3小时提前到1小时并未转化为急诊滞留时间的缩短。作者的结论相应地十分克制——在这一情境下，仅推行0/1小时路径不应被期待改善急诊通行效率。

至于急诊滞留的真正瓶颈究竟在哪些环节、上述结果在已知冠心病等特定人群中是否一致，以及能否与整合临床特征的机器学习决策工具结合以进一步优化诊断路径^[6][8]，仍是悬而未决的问题。