局限性前列腺癌的局灶治疗在医生间存有分歧，新数据能否改变看法？

前列腺癌的治疗长期呈“全或无”格局：除低危患者外，腺体要么整体切除、要么整体放疗。登记研究早已显示，11892例患者中近半选择根治切除、仅6.8%选择监测，低危疾病存在明显过度治疗^[2]；SEER数据中24405例低危患者有13537例接受了根治性局部治疗^[4]。而自然史研究显示，延迟治疗的局限期患者15年校正生存率与初始治疗相当（均为81%）^[5]；PIVOT随机试验随访22年，手术组与观察组全因死亡为68%对73%^[3]。作为折中方案，针对MRI可见病灶的局灶治疗有病理依据——根治标本中13%–38%为单发病灶、多数存在“指数病灶”^[1]，但始终缺乏与标准治疗的头对头随机比较，美国泌尿外科学会（AUA）至今视其为实验性。

STAT近日的报道聚焦泌尿肿瘤医生阵营的长期分裂，以及可能改变看法的新数据：英国研究显示，局灶治疗10年后仅0.1%的患者死于前列腺癌，生存与手术或放疗相当，且满意度更高、副作用更少。技术版图也在更替：冷冻治疗占局灶治疗的比例从2010年的近80%降至2023年的20%，激光消融约占45%，HIFU增长最快、达35%；但美国仅1.3%的前列腺癌患者接受该治疗，按AUA指南仅10%–20%的病例可在研究框架内适用。其吸引力不难理解：根治手术近期几乎人人尿失禁、5%–10%为永久性、过半患者中长期丧失性功能，放疗需连续数周每日进行，而局灶治疗通常单次40分钟至两小时完成。

就证据链而言，10年生存数据直接回应了支持者自己承认的唯一真正未知——局灶治疗是否会较手术或放疗缩短寿命；此前的支持证据更多停留在病理原理阐述^[1]和单中心106例的并发症记录^[6]。患者的态度同样明确：一位术者称其符合条件者逾95%选择局灶治疗；丹佛一名48岁患者宁可自付约1.7万美元（多数商业保险不付，Medicare覆盖），并表示若对侧复发仍会再选此法。

争议并未因此终结。上周发表的论文发现，接受局灶治疗者一半为更高危或更低危，后者按指南本应接受主动监测——过度治疗的老问题^[2][4]以新形式重演。加之缺乏与标准治疗的随机头对头试验、各消融技术在登记中被混为一谈而难以比较优劣、更长期结局未知，局灶治疗距摘掉“实验性”标签仍有距离。