多孔覆膜自膨式金属支架治疗恶性远端胆道梗阻的临床结局：一项回顾性对比研究及 6 mm 支架的探索性评估

恶性远端胆道梗阻的姑息引流中，自膨式金属支架的通畅时间明显优于塑料支架，早期随机试验显示中位通畅期由126天延长到273天，失败模式也从塑料支架的淤泥沉积变为肿瘤内生长 ^[1][2]。覆膜金属支架（CSEMS）正是为解决肿瘤内生长而问世，随机研究证实其支架梗阻率显著低于裸支架、且无肿瘤内生长发生 ^[3]，荟萃分析亦提示覆膜可延长通畅时间约60天 ^[5]，但也有分析认为覆膜并未带来全面一致的获益 ^[4]，随机试验中还观察到部分覆膜支架的严重不良事件反而更多 ^[6]。胆囊炎、ERCP术后胰腺炎（PEP）、支架移位和复发性胆道梗阻（RBO），始终是CSEMS绕不开的临床短板。

这项单中心回顾性研究连续纳入2015年9月至2025年12月初次经乳头置入SEMS的恶性远端胆道梗阻患者，评估在覆膜上开孔、旨在保留分支引流并减少移位的多孔SEMS（MHSEMS）。Study-I限于8—10mm支架、共148例，两组中位随访80.5天对81.5天（p=0.761）。胆囊炎为1/34对23/98（p=0.008），多因素分析显示MHSEMS是独立保护因素（OR 0.0879，95%CI 0.0111—0.696），而胆囊管受累独立增加风险（OR 3.190，95%CI 1.160—8.720）；PEP为4/36对18/112（p=0.595），差异无统计学意义。RBO为1/36对28/112，其中移位0对9例，至RBO时间（TRBO）在MHSEMS组显著更长（log-rank p=0.023）。Study-II仅纳入64例MHSEMS，比较6mm与8—10mm支架：PEP为1/28对4/36（p=0.375），RBO各为1例，无移位发生。

把这一结果放回既往证据的脉络中可以看到，覆膜策略此前是以减少肿瘤内生长换取更长通畅 ^[3][5]，却可能伴随更多不良事件、且获益并不稳定 ^[4][6]；本研究则提示，在覆膜基础上保留分支引流，或许能够把胆囊炎和移位几乎压到零的同时不牺牲、甚至延长通畅时间，并识别出胆囊管受累者这一高危人群，为CSEMS的固有缺陷提供了具体的改进方向，也为较小直径支架减少PEP的思路留下了线索。

不过应当看到，这是回顾性单中心研究，样本量有限，中位随访仅约80天，6mm支架的比较属探索性分析，PEP差异未达统计学意义，作者自己也强调其在减少PEP上的潜在获益需要更长期的前瞻性研究证实；胆囊管受累患者如何优化支架选择以及长期通畅表现如何，仍是悬而未决的问题。