他汀用药举棋不定？两项研究称 CAC 扫描可在 PREVENT 临界风险中充当"决胜因素"

冠脉钙化（CAC）早在超高速CT时代即可无创定量，有、无临床冠心病者的积分差异显著^[2]，将其与Framingham评分联用以改进风险预测的探索也由来已久^[3]。后续研究证实其预测事件的能力独立于传统危险因素，并可细化Framingham风险分层^[4]；在MESA队列的四个种族/族裔人群中，钙化积分超过300者冠脉事件风险约为无钙化者的近10倍，提供了传统危险因素之外的信息^[5]，纳入模型还能改善风险分类^[6]。由此，CAC成为无症状人群他汀等一级预防决策的重要参考^[1]。卡点在于：ACC/AHA今年启用以PREVENT方程为基础的新指南，该方程仅凭诊室常规信息估计10年心血管病风险，此时CAC该在何处、对谁使用，并不清楚。

8月发表于JACC（18日）和JAMA的两项研究给出了回答：两者均分析MESA队列中6000余名45—79岁人群的10年随访数据，检验CAC积分能否改进PREVENT对心梗和卒中的预测。结论一致——就全人群整体而言，叠加CAC仅带来有限的统计学改善；但在PREVENT评为临界（3%—5%）或中危（5%—10%）者中，CAC带来了实质性的“重新分类”，能更准确分辨10年内会与不会发生事件的人；而部分PREVENT风险≥5%、本已符合他汀条件者，即使CAC为0仍发生了更多事件。

这为CAC在PREVENT时代划定了更窄也更清晰的角色：并非人人所需的检查，而是他汀决策摇摆不定的临界情况下的“决胜票”，且CAC为0不应成为拒绝治疗的理由。这一结论与新指南相互印证：ACC/AHA建议对40岁及以上男性、45岁及以上女性中处于临界或中危者，利用影像中偶然发现的钙化辅助他汀决策，较2018年指南仅限中危有所扩展。7月发表于Circulation的研究还显示，因其他原因所做的CT在预测冠心病、心血管病及10年死亡方面与专门CAC扫描表现相当；而在被转诊行心血管病筛查的人群中，联合两种工具的增益估计仅在1%—2%左右。

未解的问题依然存在：多数人无需此项检查，100—400美元的费用通常不在保险覆盖范围；已有钙化积分者应将其纳入风险评估，但何时仅为化解治疗决策而开单需要更审慎；至于CAC能否改善患者依从性、指导预防强度，以及获得指南认可的AI机会性筛查会把需求推向何方，仍有待更多证据。