第五巡回上诉法院法官在 Humana Medicare Advantage RADV 诉讼听证会上驳斥 HHS 抗辩

在医保优势计划体系里，保险公司按参保者的风险分数获得支付，而风险分数主要基于前一年的诊断编码，这激励计划方更密集地上报更多、更重的诊断以抬高付款 ^[2][3]。编码膨胀已被研究证实真实存在：以2014年数据估计，参保加权平均膨胀率达8.4%，最大的8家保险公司的比率介于3.4%至12.7% ^[3]。更根本的问题在于，现行HCC风险调整模型的核心输入——编码诊断——可被承担风险的计划为获利而操纵 ^[1]。回顾历史，2004至2007年分阶段引入的新风险调整系统连同限制年中退保的锁定条款，曾大幅收窄了MA相对传统医保的有利选择差距 ^[4][5]，而监管方与保险业围绕风险调整的角力，如今延伸到了对编码数据的审计环节。

STAT+记者Tara Bannow在2026年10月5日报道，美国联邦第五巡回上诉法院一个三人合议庭于周一的口头辩论中，对特朗普政府一方的论点颇为不客气。案件源于Humana——全美第二大MA保险公司——2023年提起的诉讼：其主张卫生与公众服务部关于审计MA计划的最终规则（即风险调整数据验证规则，RADV）与此前拟议规则存在重大偏离，利益相关方未获得对这一变动的适当告知与评论机会，并称这将损害保险公司利益。2025年9月，一名联邦法官支持了这一主张，撤销了RADV规则；HHS于当年11月提出上诉。从庭审表现看，上诉法院似乎准备再度推翻这一规则。

这则消息的意义在于，RADV规则的存废正取决于程序合法性而非编码膨胀是否属实——争点是最终规则与拟议规则的偏离以及告知与评论程序的缺失。若规则再次被撤销，政府用以审计MA风险调整数据的这一工具将再度受挫，而这恰逢研究持续记录到幅度可观的编码膨胀 ^[3] 与可被操纵的风险调整输入 ^[1]，凸显了支付完整性与行政程序之间的紧张关系。

当然，合议庭尚未作出裁决，法官在庭审中的态度也未必等于最终结果。即便尘埃落定，HCC模型固有的编码激励问题依然存在：有研究提出以结合患者调查数据的混合风险分数加以改善，其预测准确性优于标准HCC模型 ^[2]，但抽样误差与调查不应答仍是需要克服的挑战，相关分析也仍属概念验证阶段 ^[1]。