退伍军人事务部慢性疼痛管理：wHOPE 试验中自杀意念未作为临床终点

慢性疼痛与自杀风险的关联早有扎实证据：该人群死于自杀的风险至少是对照的两倍，自杀观念终生患病率约20%，自杀未遂为5%–14%，疼痛的类型、强度、病程及伴随的入睡困难属疼痛特异性危险因素，无助、无望、渴望逃离疼痛等心理过程亦被牵涉其中^[1]。大样本人群研究显示，即使校正社会人口学变量、精神障碍及其共病，慢性疼痛与自杀观念、自杀未遂的关联依然成立^[3]；后续综述更确认慢性疼痛本身即不依赖疼痛类型的独立危险因素^[6]。在美国，慢性疼痛累及约5000万成年人，与抑郁、物质滥用及更高自杀风险相连，被列为公共卫生要务^[2]。然而证据归证据，在临床试验中，自杀性长期只被当作安全性观察，而非有临床意义的结局。

本期给编辑的信正是抓住这一落差。以退伍军人事务部的wHOPE试验（整合健康选项与疼痛教育；主要结果2026年发表于JAMA，注册号NCT04330365^[7]，其队列基线特征此前已另行报道^[8]）为例：尽管基线时已排除存在活动性自杀性的患者，自杀观念仍是最常见的不良事件——整合健康组13.7%，认知行为治疗组15.9%，常规照护组13.4%，且没有任何干预带来差异性降低。作者由此指出，慢性疼痛人群的自杀观念往往只为安全监测而记录，并未被当作与疼痛关联的临床结局加以评估。

这封信把被淡化的数据摆上了台面：即便剔除了基线高危者，试验期间自杀观念的发生率仍接近文献报道的约20%的终生水平^[1]；三组发生率相近，提示这更可能是该人群的背景现象，而非某种干预所致。同时，整合健康模式与认知行为治疗均未能差异性降低自杀观念，这与既往慢性疼痛心理治疗头对头比较中两组结局无显著差异的发现相呼应^[5]。在退伍军人医疗系统，此类实用性干预试验已有先例，如以电话协作管理逐步优化镇痛方案的SCOPE研究^[4]；本信提示，当疼痛试验入组人群的精神症状负担日益加重时，自杀观念不应止步于不良事件表格。

当然，这封信依据的是安全性不良事件层面的描述性数据，而非标准化结局评估，基线排除活动性自杀者也限制了向高危人群的外推。无望感与渴望逃离疼痛等心理机制^[1]提示自杀观念或可成为干预靶点，但何种干预真正有效、试验又应如何预设并测量这一结局，仍是悬而未决的问题。