同伴比较反馈与职业规范可减少维生素D检测但不增加仿制药处方：瑞士一项随机对照试验

低价值医疗是各国卫生体系的顽疾，OECD估计约20%的医疗支出属于浪费甚至有害。审计与反馈虽被广泛用于改进执业行为，但其效果一直存在不确定性，哪些设计特征能带来更大影响也不清楚^[1]。此后，基于行为科学与社会规范的干预逐渐兴起：美国一项纳入波士顿和洛杉矶初级诊疗机构的整群随机试验，检验了包括同侪比较电邮在内的行为干预能否减少不当抗生素处方^[2]；英国则在全国层面开展试验，向处方率居前20%的全科诊所寄送首席医疗官信函，明确告知其抗生素处方率高于本地80%的同类诊所^[3]；瑞士本国也曾在中高抗生素处方率的基层医生中测试过结合同侪基准的季度审计与反馈^[4]。但总体来看，这类证据集中于“减少过度使用”型行为，如何最有效地让临床医生减少低价值服务仍不明朗^[5]，而同侪比较能否推动仿制药替代这类“应增加”的行为，所知更少。

这项研究于2020年11月至2021年12月在瑞士开展全国性随机对照试验，将全科医生分入维生素D检测干预组（618人）、仿制药处方干预组（597人）或共同对照组（601人），另设一个成本干预组不在本文报告之列。干预组医生收到一封个性化信件，将专业规范与同侪比较反馈相结合，分别针对维生素D检测或非仿制药处方。主要终点为每100名患者的维生素D检测次数与仿制药处方占比。结果显示，干预使维生素D检测平均减少3.66次/100患者（95%CI，-5.42至-1.89；P<0.001），而仿制药处方占比平均仅升高0.57个百分点（95%CI，-0.68至+1.81；P=0.37），未达统计显著。

更值得关注的是效果的不对称与异质性。因果森林分析提示，不同医生亚组的检测减少幅度介于每100患者1至7次之间；基线仿制药处方率较高的医生在干预后更多转向仿制药替代；基线低值行为水平较低的医生也未出现低价值服务增加的反弹。

这一结果为审计与反馈领域长期悬而未决的“何时有效”之问^[1]增添了新证据：强调专业规范的同侪比较信件能有效压低检测类低价值服务，却难以在平均水平上撬动处方习惯、提升仿制药使用，提示同一工具对“减少”与“增加”两类行为目标的作用并不相同。局限与未解之处在于，干预未能平均提升仿制药处方，其作用机制、效果的持久性以及何种设计能促进成本敏感的处方行为，仍有待后续研究回答。