观点：在世界部分地区，抗生素的核心问题不是过度使用，而是使用不足

抗生素消耗被公认为耐药产生与扩散的主要选择压力：全球使用率2000至2018年上升了46%，2018年达每千人每日14.3个规定日剂量，且地区差异悬殊，撒哈拉以南非洲最低、东欧和中亚最高^[2]；2016至2023年有报告国家的总消耗量又增长16.3%^[6]。与此同时，中低收入国家长期被描绘为滥用的重灾区，无照售药、自我药疗等社区用药问题在多国研究中被反复记录^[4]，治理水平、卫生设施等社会经济因素也与耐药程度相关^[3]。争论由此卡在“如何少用抗生素”的单一框架里，而耐药与气候变化的诸多相似之处，经济学界早有论述^[1]。

全球抗生素研发伙伴关系（GARDP）副执行主任Peter Beyer在STAT撰文，围绕《柳叶刀·公共卫生》一项新研究指出，这一叙事已被颠覆：过度使用集中在高收入国家，它们消耗着最大量的治疗耐药感染的抗生素；而许多低收入国家虽占全球估计需求的80%以上，却难以获得这些药物。按WHO的AWaRe分类（Access为一线常用药，Watch较广谱、更易催生耐药，Reserve为最后手段），全球77%的使用属于Access组，已超过2024年联合国大会承诺的“2030年达到70%”的目标，但平均数掩盖了严重不均：在有数据的67国中，近四分之三（多为富裕国）总体用量超过临床需要，其中几乎所有国家的Watch组用量超标；而传染病与耐药负担最重、以低收入为主的国家，对Watch和Reserve药物的需要反而显著高于富裕国。该研究基于各国疾病负担、耐药水平和本地情境，给出了186国“最优使用水平”的估计，作者称之为首批此类估计。Beyer还引述ADVANCE-ID网络待发表的数据：难治但常见的耐药感染若用不上最优的Reserve抗生素，28天死亡率超过50%，而涉及的两种抗生素在任何中低收入国家均不可及。

这一结果把讨论从“用多用少”推进到“用量是否与临床需要对齐”。文章强调，使用不足同样助推耐药：得不到恰当治疗的感染更易传播，次优抗生素会在选择压力下让耐药菌株存活、扩散并更难治疗。这也呼应了此前“中低收入国家耐药率更高、抗生素消耗量却更低”的全球图景^[5]。Beyer据此主张，国家AMR行动计划应设定反映本地感染谱、耐药水平和药物可及性的具体目标，关注经疾病负担校正后的总用量，而非只盯AWaRe分组比例——正如各国减排路径本不相同，全球平均数只是起点。

局限也显而易见：能与“最优用量”直接对照的实际消费数据仅覆盖67国，186国的最优值来自模型估计，ADVANCE-ID的结果也尚未正式发表。情境化目标如何落地为各国可执行的监测与政策，仍是未解的问题。