是时候在人群乳腺癌筛查中告别全视野数字化乳腺X线摄影了吗？

乳腺癌X线筛查的获益从来不是无偿的：假阳性召回与过度诊断等危害在系统评价中早有充分记录^[1]，而致密乳腺女性乳腺癌风险更高、更容易被X线筛查漏诊，一直是这项技术的薄弱环节^[2]。筛查影像技术本身也在持续迭代——数字乳腺X线取代胶片乳腺X线后，在较年轻等亚组中诊断准确性更高，而胶片乳腺X线恰恰在致密乳腺中敏感性受限^[4]；随后的数字乳腺断层合成（DBT）与数字钼靶联用，被显示可提高癌症检出、减少假阳性^[5]；为避免额外辐射而引入的合成二维图像（s2D），在人群筛查项目早期实施时的召回率（7.1%）甚至低于钼靶联合DBT的组合（8.8%）^[6]。但问题在于，这些证据大多停留在检出率、召回率等横断面或回顾性指标上^[5][6]，另有诊断准确性研究比较了单视图断层合成与双视图钼靶^[3]，而检出能力的提升能否转化为筛查间期癌这一关键终点的下降，一直缺乏随机对照试验的回答。

TOSYMA-2正是针对这一问题给出的数据。这项多中心、开放标签、随机对照的优效性试验比较DBT联合s2D与单纯数字钼靶筛查，此次报告的是24个月随访结果。核心发现是：与钼靶筛查相比，采用DBT加s2D筛查，钼靶筛查两年间发生的浸润性间期癌中约有四分之一可能得以避免。不过需要强调，试验的主要终点并未达到统计学显著性，研究者同时指出，这项大规模随机试验仍为DBT联合s2D用于乳腺癌筛查增添了实质性证据。

把这一结果放回既有证据链，其分量体现在终点层面的推进。此前DBT的证据链主要由“检出更多、召回更少”的观察性数据构成^[5][6]，间期癌直接对应筛查未能提前发现的肿瘤，TOSYMA-2以随机设计和两年随访将评价推进到这一终点，其方向与既往观察性结果一致^[5][6]，也为致密乳腺等筛查难题下的技术选择讨论^[2]提供了新的支点。

当然，未达显著性的主要终点意味着“避免四分之一间期癌”的估计仍伴随不确定性，单凭此结果尚难直接改写筛查实践；与此同时，筛查固有的假阳性与过度诊断权衡^[1]，以及致密乳腺人群的最优筛查策略（例如与乳腺MRI的比较^[2]）仍未解决，有待更长期随访和后续研究回答。