Medicaid 允许各州用"分级制"判定"医疗脆弱"豁免
Medicaid will let states use ‘tiers’ to determine medical frailty
CMS本周发布新指引，允许各州采用"分级制"判定哪些Medicaid受助人因重病可豁免每周20小时工作要求。分级制将疾病分为三层——终末期肾病、ALS、终末期癌症等纳入最高层可自动豁免，其他层级需补充诊疗数据或接受个案审查。各州须在1月1日前建立资格审核系统，CBO预计将有超700万人因此失去Medicaid覆盖。
发生了什么
美国CMS本周发布指导文件，允许各州用分层体系判定哪些Medicaid受益人因病情过重，可豁免每周至少20小时的工作或志愿服务要求。第一层（如终末期肾病、ALS、终末期癌症）凭诊断即可自动豁免、无需额外文书；第二层需补充数据，如近期急性医疗账单或药房用药编码；第三层则逐案审查。同一诊断可能落入不同层级，材料举例：2型糖尿病导致视力丧失属第一层，而服用多种药物、疑似周围神经病变但近期无住院的2型糖尿病患者属第三层。各州并非必须采用这一结构，但都面临在1月1日前建立资格审查系统的压力。
为什么重要
这份指导回答了医生团体此前最担心的一个问题：诊断码本身能否证明medical frailty，还是医生必须额外补文件——AMA一直就此要求CMS澄清，并称这种数据驱动方法可减少受益人和医生的额外文书。对患者和行业而言，Medicaid资格直接决定慢性病患者的支付来源和处方可及性，而分层意味着同一适应症人群内部保障分化，层级靠后的人要靠账单、用药记录甚至逐案审查来保住覆盖。CBO初步估计未来数年将有超过700万人失去Medicaid覆盖，哈佛的Benjamin Sommers肯定指导允许各州用现有数据自动豁免的同时，仍担心重病患者困于程序而失去保险。现在疾病团体转而游说争取更有利的层级位置，层级每上一格，患者文书更少、失去覆盖的风险更低。
还缺什么
Nebraska、Montana、Arkansas已提前实施工作要求但未公布已丧失覆盖的人数，Iowa定于12月1日启动，其余扩展州1月1日全面开始，这是最近的观察节点。各州是否采用分层结构、具体诊断码清单如何划层、第三层逐案审查的实际通过率均未披露，待确认。#MEAction代表ME/CFS、长新冠、POTS社区，已联系数十位州Medicaid主管并与多位会面争取上调层级；首年可自我声明病情，但2028年起需文件证明，该组织称这是两道悬崖。CMS还面临二十余个州的法律挑战，指工作要求及medical frailty举证负担违法，诉讼走向待确认。
来源：文献与产业新闻 · statnews.com