美国头痛学会与神经病学会更新偏头痛预防指南，纳入十余年新药

偏头痛的预防治疗近年经历了一轮实质性扩容：靶向降钙素基因相关肽（CGRP）通路的转化研究催生了新药，小分子拮抗剂主攻急性发作、单克隆抗体主攻预防 ^[5]；欧洲头痛联合会2022年已基于中至高质量证据推荐eptinezumab、erenumab、fremanezumab、galcanezumab用于发作性与慢性偏头痛 ^[1]，并在既往2至4类预防药物失败的人群中积累了随机对照试验证据 ^[2][3]。但落差同样明显：国际调查显示仅28.3%的发作性、44.8%的慢性偏头痛患者正在使用预防药物，相当比例的人用过即停 ^[4]；而美国上一版指南还停留在2012年，尚未覆盖CGRP时代。

周一，美国头痛学会与美国神经病学学会发布了距上版14年的偏头痛预防指南更新。指南建议对每月偏头痛或严重头痛日至少4天、或头痛已妨碍工作与日常活动的患者提供预防治疗；慢性偏头痛定义为每月头痛≥15天且持续3个月以上、其中至少8天具备偏头痛特征。自2012年以来FDA批准的至少6种预防新药多作用于CGRP通路，atogepant、eptinezumab、erenumab、fremanezumab、galcanezumab因疗效与耐受性获得高度评价，并被推荐给频繁依赖急性止痛药的患者；用于慢性偏头痛的肉毒毒素、用于发作性的普萘洛尔及托吡酯等老药则以更充分的长期安全性数据见长，并要求在治疗后8至12周评估疗效。美国约15%的人群患偏头痛、女性不成比例受累，而研究表明远多于现状的患者其实符合预防治疗条件。

就推进而言，这版指南把CGRP时代的证据正式纳入美国的临床决策框架，与欧洲既有推荐相呼应 ^[1]，并进一步按证据强度、耐受性、长期安全性以及患者特征（高体重指数、纤维肌痛、高血压、可能妊娠）分层给出推荐，为个体化选择提供了更细的路径。

但争议与局限并存。评审认为三环类抗抑郁药阿米替林对部分妊娠患者是可行选项，与美国妇产科医师学会因重大先天畸形等风险反对孕期使用三环类的立场相悖；托吡酯虽被推荐用于高体重指数患者，却有致畸风险，高剂量还会削弱激素避孕药的效果。修订始于2018年1月、证据合成截止于2024年6月中旬，此后发表的一项大型阳性研究未被纳入，使耐受良好且更可负担的坎地沙坦因“证据不足”被降级；rimegepant仅在患者对“证据等级更高”的药物无反应时才获推荐，有专家担心层层限定会被支付方借以拒付，指南作者则回应费用问题不在其工作范围。加上结构复杂可能令基层医生却步，新疗法与可及性之间的鸿沟仍未弥合。