羧甲司坦或雾化高渗盐水治疗急性呼吸衰竭：MARCH 随机对照试验

急性呼吸衰竭在重症监护病房中常见，既往多国观察数据显示其与高死亡率及多种肺外因素相关^[2]。针对重症低氧性呼吸衰竭，肺保护性通气、俯卧位、肌松和体外生命支持等已有较成熟的推荐^[1]；然而在气道分泌物清除方面，黏液活性药物虽广泛使用，指南推荐却并不一致，证据基础薄弱^[3][4]，近期观察研究亦提示机械通气患者中相关药物使用比例较高^[6]。

MARCH试验就此开展，采用多中心、开放标签、2×2析因随机设计，共纳入1956例存在难以清除分泌物的机械通气急性呼吸衰竭患者，分别接受carbocisteine（750 mg每日三次肠内）、6%或7%雾化高渗盐水（4 ml每日四次）、两者联用或仅常规治疗，主要终点为机械通气持续时间。析因分析未发现干预间存在交互作用（HR 1.01；95% CI 0.83–1.22；P=0.91）。

结果上，carbocisteine组与未使用组的中位机械通气时间分别为186.1小时与172.7小时（校正HR 0.96；95% CI 0.87–1.05；P=0.34），高渗盐水组与未使用组分别为184.5小时与174.3小时（HR 1.00；95% CI 0.91–1.10；P=0.98），均未带来显著获益。安全性方面，carbocisteine组临床重要的上消化道出血显著增加（1.4% 对 0.2%；RR 6.51；P=0.01），高渗盐水组的雾化相关支气管收缩（2.4% 对 0.4%；RR 5.73；P=0.001）和低氧血症（4.1% 对 0.3%；RR 13.29；P<0.001）也明显增加，联合组出现1例严重不良事件。

这一阴性结论与近期在支气管扩张症患者中开展的同类2×2析因试验方向一致——carbocisteine和高渗盐水均未能减少52周内急性加重^[3]；同时，已有研究尝试通过政策限制低获益雾化治疗以节约呼吸治疗资源^[5]，从去实施角度亦呼应了MARCH的发现。其他黏液活性药物如雾化肝素曾被报告可缩短机械通气时间^[7]，但其在MARCH人群中尚未得到验证。试验为开放标签设计且排除了近期已使用黏液活性药物者，对结果的外推仍需谨慎。